【本站讯】近日，精品伊甸乐园a入口心血管内科在主任张澄教授指导下，心血管内科杨建民主任医师和心外科曹广庆副主任医师团队协作连续成功救治三例急性心肌梗死合并室间隔穿孔高死亡风险老年患者，目前三位患者均已康复出院。

心肌梗死合并室间隔穿孔是急性心肌梗死的严重并发症之一，心肌梗死并发室间隔穿孔的发生率不到1%，但如果没有得到及时有效的治疗，50%患者会于一周内死亡，两周内病死率可达85%。因此，对于心肌梗死患者而言，一旦发生室间隔穿孔，病死率极高。而在心肌梗死急性期外科手术的死亡率几乎为100%，外科手术治疗最佳的手术时机为心肌梗死后3—4周，但仅有约20%的此类患者能够通过治疗度过急性期有机会进行手术。因此，如何采取有效措施，稳定患者血流动力学，改善心功能，避免多器官功能障碍，使患者有机会进行手术是医患双方面临的巨大难题。

病例1，女，70岁，因“胸背部疼痛4天”入院，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，4天前在当地医院行急诊PCI，置入支架两枚，术后2天心前区闻及心脏杂音，心脏彩超提示室间隔穿孔。入院检查显示高敏肌钙蛋白I: 13776pg/ml，NT-proBNP:7269pg/ml，BP：84/62mmHg，HR：130次/分，胸骨左缘2—4肋间闻及4/6级粗糙的全收缩期杂音，床旁超声心动图提示后间隔基底段见回声中断，约17mm，左向右跨隔压差55mmHg，肺动脉高压(中度)，三尖瓣反流重度，左室舒张功能减退，左室下壁动度减低(图1)。考虑患者年龄大，大面积急性心肌梗死合并室间隔穿孔，已进展为心源性休克，死亡风险极高，入院后立即征求患者家属意见后，床旁植入主动脉内球囊反搏(IABP)，同时ECMO团队待命，一旦出现病情恶化，可立即行ECMO救治。在IABP保驾护航下，内科保守治疗期间克服了低血压、心力衰竭、恶性心律失常、肺部感染等多个难题，3周后转入心外科行室间隔修补术，手术探查发现室间隔缺损大小约20mm，手术顺利，术后转回CCU病房治疗，术后1周病情稳定出院。

图1 病例1术前室间隔穿孔的心脏彩色多普勒超声影像

病例2，女，67岁，因“心前区疼痛20天，加重4天”入院，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。在当地医院行PCI术，提示三支病变：前降支弥漫病变，中段狭窄99%;回旋支远段90%;右冠近端闭塞并置入支架一枚。术后病情反复入院，查体发现心前区可闻及粗糙全收缩期杂音，入院查肌钙蛋白I: 0.22ug/L，NT-proBNP:7170pg/ml，BP 95/52mmHg。心脏彩超提示室间隔中上段回声增强，动度减低，左室下壁基底段及后间隔基底段动度消失，局部向外膨出，范围约28*15mm，其上可见两处回声中断，大小约3mm、9mm，最大跨隔压差64mmHg，左室室壁瘤形成并室间隔穿孔，右室壁动度弥漫性减低。患者低血压、多处室间隔穿孔合并肝淤血、肺部感染，经学科评估置入IABP减轻心脏前后负荷，维持血流动力学稳定，预防心衰发作。同时内科改善心肌缺血，严格液体管理，改善心室重构和心功能，药物规范化治疗及IABP辅助治疗2周，生命体征平稳，顺利转入心外科，行冠脉搭桥和室间隔修补术，手术探查发现室间隔穿孔破口，呈长条形，长度约15mm，宽5mm，手术顺利，转回CCU病房康复治疗，1周后病情稳定出院。

图2 病例2术前室间隔穿孔的心脏彩色多普勒超声影像

病例3，女，65岁，因“后背部疼痛伴胸闷5天”入院，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，在当地医院行PCI术，提示前降支中段次全闭塞，置入支架1枚。入院查高敏肌钙蛋白I: 9599pg/ml，NT-proBNP:3000pg/ml。胸骨左缘2-4肋间闻及4/6级粗糙的全收缩期杂音，超声心动图提示室间隔中下段、左室前壁中下段及心尖部动度减低，室壁变薄，最薄处位于心尖部，约2.9mm，心尖部向外膨出，范围约39*22mm，前间隔近心尖段探及回声约8.5mm，最大跨隔压差69mmHg，室间隔穿孔及心尖部室壁瘤形成。考虑患者室间隔穿孔相对较小，血流动力学稳定，且已纠正心肌缺血，无感染、心衰加重等相关并发症，综合考虑后决定采取液体管理、规范化药物治疗保守方案，围手术期严格控制心率、加强容量管理，改善心肌耗氧，纠正心室重构两周后，生命体征平稳顺利过渡转入心外科行室间隔穿孔修补和室壁瘤切除折叠缝合术，手术顺利，术后1周康复出院。

图3 病例3术前室间隔穿孔的心脏彩色多普勒超声影像

近年来，心脏重症团队不断开拓创新，探索优化救治流程，形成了一套有效的室间隔穿孔危重症患者个体化治疗体系，总体救治成功率超过80%。最近连续成功救治多例大面积心肌梗死合并室间隔穿孔的高死亡风险患者，标志着医院心脏重症多学科协作救治急性心肌梗死合并室间隔穿孔治疗高成功救治率的管理模式已进入常态化。

【来源：心血管内科 责编：崔子昂 审核：刘艳】